FRANKFURT AM MAIN (Weltexpress) - Nun reagieren nicht alle Ärzte auf die vielfältigen Belastungen mit einem Burnout bzw. Burnout-Syndrom. Die meisten gehen noch relativ unbeschadet aus ihrer beruflichen Belastung hervor. Aber dennoch ist Burnout bei Ärzten weiter verbreitet als in der übrigen Bevölkerung. Über die Gründe dafür kann man spekulieren.
Wahrscheinlich hängt dies mit der Auswahl der Menschen für diesen helfenden Beruf zusammen, einmal der Auswahl des Systems, daß nur die mit den besten Abiturnoten im Numerus Clausus zugelassen werden und mit diesen intellektuellen Fähigkeiten das Studium nach den Prüfkriterien des Multiple Choice bestehen. Diese haben aber oft nur eine intellektuelle Präsenz, weniger eine emotionale Präsenz, um mitmenschlich und psychologisch versiert mit den Patienten umgehen zu können. In dieser Hinsicht ist die Auswahl nach Noten eher eine ungeeignete, von daher negative Auswahl. Dem entspricht vergleichsweise die resignierende Feststellung eines Zahnmedizinerprofessors vor über 20 Jahren, neben dem ich bei einer Veranstaltung saß: „Früher haben wir die Studenten mit zwei linken Händen hinaus geekelt, aber heute in den Zeiten des Numerus Clausus haben wir ja nur noch solche!“ Diese sind heute unsere Zahnärzte, und man kann nur hoffen, daß sie die technischen Fähigkeiten doch noch erlernt haben.
Die Erfahrung ist, daß vor allem junge Ärzte gefährdet sind, engagierte Menschen, die enthusiastisch und voller Erwartungen an eine neue Aufgabe gehen. Sie „brennen“ für ihre Sache, eröffnen eine Praxis und sind vom Gedanken beseelt, kranken Menschen auf einfühlsame Weise zu helfen. Am Beginn ihrer Karriere empfinden viele Ärzte ihren Beruf noch als Berufung; ihr Wunsch zu helfen und ihr Altruismus dominieren. Im Laufe ihrer Weiterbildung steigen das Belastungserleben und Engagement an, der Beruf wird zur zentralen Lebensaufgabe, der Arzt zum Workaholic. Der Praxisalltag, die bittere Erfahrung, oft an die Grenzen der eigenen medizinischen Leistungsfähigkeit zu stoßen, Zeitdruck, verzweifelte Patienten, das Auf und Ab in der Gesundheitspolitik und ökonomische Zwänge führen zunächst zu einer Steigerung des persönlichen Einsatzes – und dann zur Frustration. Es folgen Rückzug, Abkapselung, Vernachlässigung von Familie, Hobbys und Privatleben und schließlich Hoffnungslosigkeit, Apathie und Depression. Ein Gefühl der inneren Leere macht sich breit. Der Enthusiasmus ist verflogen, das Engagement sinkt. Darüber spricht niemand gerne. Der Betroffene nimmt seinen Zustand meist zuletzt wahr.
Hinzu kommt, Ärzte werden in deutschen Kliniken oft nach militärischen Grundsätzen ausgebildet. Das erschwert Kreativität, soziales Engagement und einfühlsames patientenzentriertes Verhalten. Emotionale Kompetenz und Sensibilität müssen bei dieser klinischen Weiterbildung verkümmern.
Aber auch diejenigen, die sich in ihrem Engagement vorwiegend hohe Einkünfte, einen hohen sozialen Status, also höhere materielle Interessen mit Medizintechnik erhoffen, werden fortwährend mit dem Leid ihrer Patienten konfrontiert, an dem sie nicht unbeteiligt bleiben können, auch wenn sie sich noch so sehr davor zu schützen versuchen. Im Gegenteil, durch ihre versuchte, aber geringe emotionale Präsenz sind sie noch schutzloser ausgeliefert, da sie wenig gewohnt sind, sich mit emotionalen Übertragungen auseinander zu setzen. Manche werden umso mehr frustriert sein, sich statt erhoffter leichter Gewinne ständig mit dem Leiden und dessen Übertragung konfrontiert zu sehen.
Zum anderen resultiert der Berufswunsch der angehenden Mediziner selbst immer wieder aus dem Wunsch zu helfen, da sie das Leiden an sich, dem eigenen Körper und der eigenen Seele, in ihrer Familie und ihrem Umfeld verspüren und mitleiden. In manchen Familien wird einer regelrecht delegiert, als Arzt der Familie zu helfen. Den Patienten zu helfen, heißt dann auch, sich selbst zu helfen, um nicht mehr mitleiden zu müssen. Nun entspricht das eigene Leiden nicht unbedingt dem Leiden des Patienten. Dieser leidet ganz anders. (Siehe auch zum weiteren Verständnis die Artikel über Schmerz und Empathie und den Aspekt der „falschen“ Empathie). Der Arzt besetzt den Patienten also mit einem falschen Leidensverständnis und Mitgefühl, sieht sich selbst im anderen, okkupiert sozusagen den Patienten, der sich falsch verstanden fühlt und dagegen wehren muß.
Hinzu kommt, daß alle Dinge verschiedene Seiten, selbst die negativen Dinge ihre positiven Seiten haben können. Krankheit tut nicht nur weh, sondern hat auch Gewinne, den sekundären Krankheitsgewinn, wie die Psychosomatiker es benennen, nämlich oft nicht mehr arbeiten zu müssen, entlastet zu sein, Zuwendung und Hilfe zu erfahren oder eine Rente zu erhalten. Infolgedessen wird Krankheit unbewußt sozusagen gesucht und alle Hilfebemühungen werden sabotiert, denn sie sind noch das kleinere Übel gegenüber anderen schlimmeren Anforderungen. Darüber hinaus gibt es noch so etwas wie einen tertiären Krankheitsgewinn, in dem jemand im Umfeld seine Lebensaufgabe und seinen Lebenssinn darin findet, den er ansonsten vielleicht nicht hätte, den Kranken zu bemuttern und zu versorgen. Das kann auch die Aufgabe von Ärzten sein. Der Kranke opfert sich sozusagen zum Wohlergehen des Umfeldes auf und bleibt krank. Dann wird dieses Umfeld meist unbewußt eine Heilung sabotieren, wie etwa Co-Alkoholiker den Alkoholismus ihres Partners durch ihr Verhalten fördern.
Im Zustand der eigenen Hilfsbedürftigkeit anderen zu helfen, mag dann eine doppelte Überforderung bedeuten. Diese eigene Hilfsbedürftigkeit wird also mit der Hilfsbedürftigkeit des Patienten zu kompensieren versucht und an diesen delegiert. In dieser Situation übernimmt der Arzt eine Machtposition, der Patient eine unterlegene Position, in der er zwar wie ein Kind die starken Eltern sucht, die ihn hochambivalent aber auch entwürdigt. Gegen diese stellvertretende Hilfsbedürftigkeit für den Arzt und gegen diesen Machtmißbrauch wird sich dann mancher Patient, schließlich sind das Leiden des Arztes und die Delegation nicht seine Sache, sicherlich unbewußt, wehren und die Behandlungsfortschritte verweigern. Außerdem fehlen dem hilfsbedürftigen Arzt die emotionalen Fähigkeiten, hauptsächlich die der Beruhigung und Tröstung, da er diese in seiner Entwicklung wenig kennen gelernt hat, sich und anderen zu helfen. Ansonsten würde er nicht leiden. Der Arzt wird zum hilflosen Helfer und bleibt für sich und den Patienten frustriert zurück. Man spricht auch vom Helfer-Syndrom. Man sieht, die Arzt-Patienten-Beziehung ist eine hochkomplexe und komplizierte Geschichte, die sich aber nicht grundsätzlich von anderen menschlichen Beziehungen unterscheidet. Deswegen ist das Phänomen des Burnout so weit verbreitet.
Für diesen Zusammenhang mit dem Helfer-Syndrom sprechen auch der verstärkte Burnout in anderen, weniger gut bezahlten Helferberufen wie Krankenschwestern, -pflegern und Altenpflegern. Der Arzt bekommt wenigstens noch eine bessere materielle Honorierung. Über lange Zeit wurden die Ärzte immateriell („Halbgötter in Weiß“) und materiell für den höchst verantwortungsvollen, gesellschaftlich unabdingbar notwendigen und persönlich belastenden Beruf entschädigt. Diese Zeiten sind in den Augen vieler Ärzte vergangene Zeiten, und dort, wo das nicht so ist, dort wird Stillschweigen bewahrt Der Arztberuf ist bis heute auch einer der anerkanntesten Berufe in der gesellschaftlichen Werteskala, so daß Menschen, die sich selbst ansonsten wenig anerkennen, darin Anerkennung finden. Inwieweit das eigene Leiden die Berufswahl bestimmt, kann ich aus eigener Erfahrung belegen. Ich erinnere mich, als ich als Medizinstudent stark unter orthopädischen Fußbeschwerden litt, wurde der Beruf des Orthopäden für mich interessant. Als ich diese Beschwerden im Griff hatte, habe ich an den diesbezüglichen Berufwunsch nicht einmal mehr gedacht. Später habe ich es sogar mir und allen gezeigt, indem ich 100 km in hervorragenden Zeiten ohne Fußbeschwerden und ohne Einlagen lief. Man mag spekulieren, aus welchen psychischen Gründen ich ausgerechnet den Beruf des ärztlichen Psychotherapeuten gewählt habe.
Um der emotionalen Einbezogenheit und der Übertragung des Leidens zu entkommen, hilft unserer Ansicht nach nur, die eigene Befindlichkeit zu beachten und anzuerkennen, die eigenen Gefühle, Phantasien, Bilder und Reaktionen – bei Handlungen spricht man psychoanalytisch vom Handlungsdialog -, und nicht mehr ausschließlich fremdverantwortlich und fremdbestimmt auf den Patienten ausgerichtet zu sein. Psychoanalytisch spricht man bei der Übertragung von Befindlichkeiten auch von Gegenübertragung. Sich selbst gleichberechtigt zum Patienten zu sehen, führt von der Fremdbestimmung zur Selbstbestimmung und von der Verantwortung zur Antwort. Außerdem ist die eigene Befindlichkeit ein Spiegel und ein hervorragendes Diagnostikum für den Patienten. Die ärztliche Weiterbildungsordnung hat dieses Faktum auch anerkannt und in die Facharztweiterbildungsordnung als psychosomatische Grundversorgung eingeführt.
Allerdings konkurriert diese Medizin mit der gesellschaftlich bisher favorisierten naturwissenschaftlichen, biologistischen und technisierten Medizin, in der eine Depression beispielsweise auf eine Transmitterstoffwechselstörung zurückgeführt wird und Medikamente verabreicht werden, die auf diese einwirken, ein aus Angst und unterdrückter Wut völlig verspannter Rücken an der Bandscheibe operiert wird, oder ein „gebrochenes“ Herz mit dem Herzkatheter diagnostiziert und erweitert wird, Bypass und Shunts gelegt werden. Diese Maßnahmen können zwar gute Wirkungen erzielen, ändern aber nichts an den Ursachen, so daß sie immer wieder erforderlich sein können, solange sich an der Lebenseinstellung und allgemeinen Lebenssituation des Patienten wenig ändert.
Wollen wir den Spiegel der Gegenübertragung zum besseren Verständnis kurz beispielhaft betrachten: Reagiert der Arzt mit Ärger und Wut auf den Patienten, dessen Angehörige oder andere beteiligte Personen, kann dies ein Spiegel des Ärgers des Patienten sein, obwohl dieser oft nur über Schmerzen, Erschöpfung und depressive Verstimmungen klagt. Artikuliert der Arzt seinen Ärger und interpretiert ihn als die Wut des Patienten, kann Bewegung in die Symptomatik kommen. Vergleiche das obige Beispiel des Orthopäden und dessen Handlungsdialog. Die Angst des Arztes kann Ausdruck der Angst des Patienten sein, wie beim obigen Beispiel des „eingebildeten“ Herzkranken dargestellt. Eigene Schuldgefühle, etwas falsch, Fehler gemacht zu haben, können Ausdruck der Schuldgefühle des Patienten sein. Gerät der Arzt in der Konfrontation mit dem Patienten in eine depressive Verstimmung, kann diese beim Patienten dahinter stecken, obwohl dieser ganz andere Beschwerden anführt.
Jedoch spielen sich im Arzt nicht nur negative Gefühle ab. Geht im Arzt genüßlich vor, daß das Leiden dem Patienten zurecht widerfährt, spiegelt er die Rachegefühle und Schadenfreude des Patienten wieder. Dann mag dahinter stecken, daß der Patient in seinem Leiden sich durch das Mitleiden und die Sorgen seines Umfeldes rächt und insgeheim triumphiert. Wenn ich die familiäre Zerstrittenheit des Angstkranken näher geschildert bekomme, reagiere ich mit Überdruß als Spiegel des Überdrusses des Patienten, der sich mit Fußschmerzen oder Schwindelzuständen an seinen Wünschen hindert, davon zu laufen. Hat der Patient Hoffnung, überträgt sich diese auf den Arzt, ebenso wie die Enttäuschung dieser Hoffnung.
Noch schwieriger wird es für den Arzt, wenn er nicht mehr zuhören kann, gedanklich wegtritt, die Ohren auf Durchzug stellt oder ihn eine bleierne Müdigkeit und Schwere befällt, obwohl der Patient lebhaft seine Beschwerden darstellt. Der Psychoanalytiker neben der Couch mag dann sogar einschlafen. Er reagiert auf das Innere des Patienten, der sich selbst nicht mehr zuhören kann, innerlich gelähmt, müde und schwer ist und diesen inneren Zustand durch äußere Lebhaftigkeit zu übertünchen sucht. Spricht der Arzt seine eigene Befindlichkeit an und äußert Vermutungen über Zusammenhänge, dann wird es lebhaft und interessant, der Patient kann sich verstanden fühlen und äußert eigene Einfälle, die die Situation entspannen und ihm weiter helfen können. Aber wie soll das in einer Fünf-Minuten-Therapie gehen? - obwohl auch dort noch einiges geht.
Ich erinnere mich an die Situation mit einer Lehrerin, der ich diese meine Befindlichkeit schilderte und die dann mit mir zackerte: „Ihre Aufgabe ist zuzuhören“, worauf ich erwiderte:„Nein, Sie kommen, damit ich Ihnen helfe und das geht nicht, wenn Sie ständig an sich und ihren Problemen vorbei reden“. Langsam sah sie das ein und brachte mehr ihre Probleme zur Sprache, so daß ihr partiell geholfen werden konnte. Gelingt es dem Arzt oder auch Psychotherapeuten in der Behandlungssituation nicht, seine Befindlichkeit im Hinblick auf den Patienten zu reflektieren, und reagiert er stattdessen spontan und automatisch mit Handlungen wie etwa mit weiteren Untersuchungen, Arzneiverschreibungen oder Überweisungen, den Gegenübertragungsreaktionen oder dem Handlungsdialog, besteht wiederum die Chance, diesen Handlungsdialog als ein weiteres diagnostisches Mittel auf die beidseitigen emotionalen Befindlichkeiten hin zu reflektieren. Auch kann er eine Aussage über die Dringlichkeit des Patienten treffen, wie sehr dieser auf Handlungen angewiesen ist. Man sieht, ärztliche Tätigkeit kann ein hartes Brot sein, und diese benötigt viele Kenntnisse über Hintergründe und Zusammenhänge, um nicht unterzugehen.
Die Befindlichkeit des Arztes muß jedoch nicht allein Ausdruck des Patienten sein, sondern diese kann der Arzt auch von sich aus mitbringen, wie ja schon beim eigenen Leiden der Helfer erwähnt und ausgeführt. Deswegen gehören neben der theoretischen Weiterbildung als elementare Bestandteile der psychotherapeutischen Aus- und Weiterbildung die Selbsterfahrung, durchaus mit therapeutischen Aspekten, und die Supervision, der Fallbesprechung mit erfahrenen Therapeuten hinzu. Bei den Psychoanalytikern sind diese Weiterbildungsanforderungen sehr umfangreich. Bei den übrigen Ärzten und Fachärzten können im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung Balintgruppen nützlich sein, in denen Ärzte im Kollegenkreis unter Anleitung ihre problematischen Fälle schildern und die Kollegen zur Fallklärung ihre eigenen Einfälle und Befindlichkeiten zur Sprache bringen. Ohne dieses Rüstzeug besteht die Neigung, daß der Arzt sich mit seinen Anteilen mit dem Patienten verstrickt, fremdbestimmt wird und zum hilflosen Helfer mutiert. Trotz Aus- und Weiterbildung tappt der Arzt noch oft genug in die Falle, die der Patient sich selbst und dem Arzt stellt. Aber seine Chancen sind verbessert, die Arbeit wird menschlicher, interessanter, und der Burnout tritt nicht so leicht auf.
Im Deutschen Ärzteblatt werden Empfehlungen für den Arzt ausgesprochen: Zufriedenheit im Beruf ist der beste Schutz vor Burnout. Dazu gehört auch, sich um sich selbst zu sorgen, das Leben zu genießen, die eigenen Bedürfnisse wahrzunehmen und zu respektieren. Viele werden einwenden, dies sei unter den gegebenen Umständen nicht möglich. Dennoch ist es die Aufgabe für jeden Arzt, selbst daran zu arbeiten. Ärzte müssen lernen, sich eigenes Kranksein zu erlauben, Körperbedürfnisse zu beachten, regelmäßige Pausen, effektives Zeitmanagement, Urlaube, Aufgaben zu delegieren, „nein“ sagen zu lernen, Hang zum Perfektionismus zu vermeiden. Entspannungstechniken und Atemübungen sind wichtige Einzelmaßnahmen. Daneben ist den Patienten eine deutlich höhere Eigenverantwortung für ihre Erkrankungen an die Hand zu geben und ihm inhaltlich zu erklären, so daß Krankheit nicht mehr zu einer einseitigen Verantwortung allein für den Arzt wird.
Selbstschutz wird Ärzten in ihrer Aus- und Weiterbildung wenig beigebracht und steht auf der Prioritätenliste ganz unten. Ärzte sind darauf trainiert, sich um andere zu sorgen und die eigene Person in den Hintergrund zu stellen. Nicht selten wird auch heute noch eine inhaltlich und zeitlich nahezu unbegrenzte Hingabe vom Arzt erwartet. Andererseits kann der Arztberuf nicht auf ein übliches Niveau von „Leistungserbringern“ reduziert werden. In diesem Dilemma steckt jeder einzelne Arzt. Dem Phänomen des Burnout kommt auf diese Weise eine weitergehende, eine gesellschaftliche Bedeutung zu. Wie bereits angeführt, sprechen viele Faktoren für eine Verbindung zwischen den Entwicklungen im Gesundheitssystem und der Persönlichkeit des Arztes. Dennoch, die einzelne Ärztin und der einzelne Arzt sind betroffen, und es ist ihre Aufgabe, eigenverantwortlich für sich zu sorgen – unabhängig davon, was im Gesundheitssystem geschieht.
Der Begriff des Burnout führt bei vielen Ärzten sofort zu einer Abwehrreaktion. Sie wollen sich vor dieser Diagnose schützen. Burnout – das haben immer nur die anderen. Deswegen beginnen Kollegen und Angehörige erst in weit vorangeschrittenen Stadien des Burnouts einzugreifen. Weiterhin sollten Medizinstudenten bereits während ihres Studiums lernen, wie sie sich selbst aufbauen und eigene Ressourcen erneuern. Ärzte müssen lernen, unabhängig von ihrer Berufsausübung ihre persönlichen Bedürfnisse zu achten und zu schätzen. Emotionale Kompetenz und Intelligenz bedeuten den persönlich richtigen Umgang mit eigenen und fremden Emotionen, die auf verschiedenen Wegen zu erlernen sind.
Weitere Informationen können die Artikel über das Gesundheitswesen, die beiden Artikel über Schmerz und Empathie, über die Fibromyalgie und über den Aberglauben im Gesundheitswesen vermitteln (im Archiv: unter Suchen Bernd Holstiege eingeben).
Autor: Bernd Holstiege
Unter Mitarbeit von Claudia Schulmerich
E-Mail: bernd.holstiege@weltexpress.info
Abfassungsdatum: 11.06. 2008
Foto: © Ärzteinitiative der Charité
Verwertung: Weltexpress
Quelle: www.weltexpress.info
Update: Berlin, 11.06. 2008